片頭痛相談カード 入力画面


チェック項目に入力して医師にお見せください。スクリーンショットで保存しておくと便利です。

1. 1ヵ月のうち、頭痛のあった日は?

 

日程度

1ヵ月のうち、急性期治療薬*の服用日数は?
*頭痛が起きた時に飲むお薬(市販薬含む)

 

2. 片頭痛がない日と比べると、つらい頭痛がある日は、どのように過ごしていますか?
それぞれあてはまるものにチェックを入れてください。

■仕事・学校
■家事・育児
■親しい人や家族との時間
■親しい人や家族との時間

3. 我慢して過ごす日が減れば、どのような日々を送りたいですか?あてはまるもの全てにチェックを入れてください。

 

4. 医師にどんなことを相談したいですか?あてはまるもの全てにチェックを入れてください。